Медреформа и коронавирус могут оказаться гремучей смесью для украинской медицины.
"Страна" уже писала, что дата "Ч" для врачей и пациентов наступила как раз вчера. С 1 апреля стартовал второй этап медицинской реформы, который предусматривает кардинальные изменения в сегменте специализированной помощи — не только в поликлиниках, но и в стационарах.
Полностью меняется схема их финансирования — по принципу "деньги идут за пациентом". Но так как денег мало, многие больницы могут закрыться, а люди останутся без медпомощи.
Коронавирус только ухудшит ситуацию.
Медики просили отложить запуск второго этапа реформы хотя бы до конца эпидемии. С инициативой отсрочить реформу на три месяца выступал и теперь уже экс-министр здравоохранения Илья Емец.
Но реформа все же началась.
"Страна" разбиралась, что происходит в украинских больницах уже с 1 апреля, и чего врачам и пациентам ждать дальше.
Что поменялось с 1 апреля и могут ли еще отменить реформу
С 1 апреля жизнь в украинских больницах не остановилась. И даже особо не изменилась. О начале второго этапа медреформы говорит разве что дата на календаре. На практике пока все по-старому. Разве что появились новые шутки на тему реформы.
"Перед тем как зайти в кабинет врача, проверьте, идет ли за вами деньги, и пропустите их вперед", — иронизируют медики.
Никаких массовых увольнений врачей, закрытия больниц, армий туберкулезников и психбольных на улицах и других ужасов реформы, о которых предупреждали медики, пока не наблюдается. Кроме тех случаев "оптимизации", которые были раньше (закрылось, в частности, несколько туберкулезных санаториев, больницы в регионах сокращали штатное расписание и пр.).
Но все это будет, хотя и не сразу. Не первого, и не второго апреля, и даже не к концу месяца.
Дело в том, что пока медучреждения не почувствовали главной особенности реформы — изменения схемы финансирования.
Напомним: в этом году украинские больницы финансируются по следующей схеме. Они получат 60% от объема медицинской субвенции за 2018 год плюс — за каждый пролеченный случай с 1 апреля.
И на сегодняшней день деньги из медицинской субвенции не закончились. Их хватит, по оценкам главы Национальной медицинской палаты Сергея Кравченко, до июня-июля.
То есть, еще 2-3 месяца больницы будут финансироваться, с следовательно, и жить по-старому. Возможно, деньги из медсубвенции удастся растянуть и на дольше.
Недавно Кабмин увеличил медицинскую субвенцию регионам на 1,7 млрд гривен. Что, по словам аналитика Ассоциации городов Украины Светланы Осташко, поможет продержаться тем больницам, которые не успели подписать договор с НСЗУ. Всего правительство выделило на региональные медучреждения 3,2 млрд (на поддержку отдельных больниц, на закупку инсулинов и др.)
Медики рассчитывают, что за это время им удастся убедить власти поставить реформу на стоп.
Стоит отметить, что врачебной сообщество до последнего надеялось, что медреформы с 1 апреля все же не будет. И ее, как минимум, перенесут. Причины для этого были.
Во-первых, о том, что реформа фактически провалилась и "летит в стену" заявил президент Владимир Зеленский, представляя новый состав Кабмина в Раде в начале марта.
Накануне он собирал группу медиков и экспертов — советоваться по реформе. И, похоже, врачи убедили Зеленского, что с реформой пока спешить не надо. Особенно перед угрозой эпидемии коронавируса.
Во-вторых, об отсрочке реформы говорил теперь уже экс-министр здравоохранения Илья Емец. В медицинских кругах читали, что его назначили специально "притормозить реформу".
Емец предлагал отсрочить старт второго этапа медреформы на три месяца, пока не уляжется ситуация с коронавирусом. Но эту идею ни в Кабмине, ни в парламенте не поддержали.
В Национальной службе здоровья, куда "Страна" обратилась накануне 1 апреля с вопросом — будет ли все-таки реформа, заявили: все идет по плану.
"План внедрения реформы остается неизменным — 1 апреля в полном объеме начнет работать программа медицинских гарантий с перечнем бесплатных услуг для пациентов, за предоставление которых больницы будут получать оплату. Финансирование медучреждений через НСЗУ спешно внедряется на всех уровнях. На сегодня получили почти 10 тысяч предложений по подписанию договоров от 1771 медучреждения. Среди них 109 частных", — рассказали нам в НСЗУ.
В Нацслужбе также заявили, что и президент, и Кабмин поддерживают разворачивание второго этапа медреформы.
"Именно во время кризиса нужно выстраивать новые системы, а не спасать безнадежно устаревшие", — отметили в НСЗУ.
Тем не менее, Константин Надутый считает, что с реформой все не так однозначно. Да, формально второй этап стартовал с 1 апреля. Но власти могут в любой момент передумать.
По информации "Страны", сейчас в том, что реформу нужно поставить на паузу, медицинское сообщество пытается убедить нового министра здравоохранения Максима Степанова. Хотя сам он заявил, что в его приоритетах - закончить реформу Супрун. Но медики рассчитывают, что Степанов, как управленец с опытом, просто не сможет игнорировать возникшие риски. А их немало.
Как реформу будут совмещать с коронавирусом
Главным аргументом противником спешной реформы стала эпидемия коронавируса.
Из-за вспышки опасной болезни возникает сразу несколько рисков для отечественной системы здравоохранения.
Во-первых, непонятен статус инфекционных больниц после реформы.
Готовя переформатирование медицины, чиновники заявляли, что в инфекционках нужно сокращать количество койко-мест, так как содержать их слишком накладно.
Сейчас уже понятно, что никто сокращать койко-места в инфекционках не будет — их, скорее всего, и так не хватит.
Но что будет с финансированием по новой схеме — тоже вопрос.
"Формула "деньги идут за пациентом" тут не годится. В прайсе НСЗУ нет коронавируса, неясно, как его оплачивать", — говорит Надутый.
Пока инфекционным отделениям обещают сохранить прежнюю схему финансирования, то есть, медицинскую субвенцию. Ее не будут урезать до 60% (что в рамках медреформы собирались сделать для всех больниц), а оставят на уровне 100% от затрат в 2018 году.
То есть, получается, что инфекционки уже идут мимо реформы.
Другой вопрос, что даже 100% субвенции им, скорее всего, не хватит, так как в позапрошлом году (по которому рассчитали финансирование) условия были немного другими. Как минимум, не было коронавируса, были дешевле лекарства и коммуналка и ниже минимальные зарплаты, — говорит Надутый.
Во-вторых, непонятно, как будут финансироваться по формуле "деньги идут за пациентом" другие больницы.
Учреждения, у которых уже есть договоры с НСЗУ, "подписались" на определенный перечень услуг, за которые Нацслужба и будет перечислять им деньги за каждый пролеченный случай. Это могут быть операции, инфаркты, роды и так далее.
Но сейчас плановые операции в Украине поставлены на стоп, соотвественно, и деньги за них больницы получить не смогут (оплата начисляется по факту оказания услуги). То же самое касается многих узкопрофильных консультаций. "Страна" уже писала, что медики откладывают прием "несрочных" пациентов до конца карантина. Скажем, тем, кто был записан к гинекологу на начало марта, предлагают прийти в конце апреля.
То есть, в списке услуг, за которые больницы могут получить деньги, остались разве что экстренные, те, которые нельзя отодвинуть или перенести — операции по "Скорой", роды, инсульты, инфаркты.
Но в общем перечне оказываемых среднестатистической больницей услуг это даже не половина случаев.
То есть, как минимум, за апрель больницы либо вообще ничего не получат, либо получат очень мало.
В-третьих, непонятно как быть в случае резкого увеличения количества больных на коронавирус. Когда места в инфекционках закончатся, и под них нужно будет приспосабливать другие отделения стационаров.
"Не исключено, что придется перепрофилировать до 80% всех стационаров. Как они вообще будут работать, если в НСЗУ у них заявлена совсем другая специализация", — задается вопросом Надутый.
Схемы для больниц
В Нацслужбе здоровья нам пояснили, что новая модель финансирования как раз хорошо подходит для эпидемии.
"Благодаря прогнозированности, эффективному и прозрачному распределению средств, она хорошо подходит для быстрого реагирования в ситуации с распространением коронавируса. Задача НСЗУ — быстро направить деньги туда, где они нужны в этот момент, туда, где есть пациенты. Это позволяет договор с единым закупщиком седуслуг — проще мобилизовать ресурсы и адаптировать правила и практики", — считают в НСЗУ.
Другими словами, Нацслужба намерена распределять деньги фактически в ручном режиме, бросая их на передовую борьбы с вирусом.
Проблема в том, что денег может попросту не хватить. На этот год Нацслужбе выделено чуть больше 72 млрд гривен, тогда как, по оценкам Константина Надутого, нужно, минимум, 200 млрд. Вполне возможно, что добавят еще со Стабилизационного фонда, куда власти срочно собирают почти 100 млрд, но когда и сколько — вопрос открытый.
Поэтому сами медики опасаются, что деньги — и те, которые "идут за пациентом", и в рамках субвенции, быстро закончатся.
А что будет потом — непонятно.
"1 апреля. День Смеха. Начало 2-го этапа медреформы в Украине. Очень коротко. Реформа первичного звена в 2019 году позволила повысить заработную плату примерно 50 тысячам медработников (всего в отрасли 800 000 человек), уровень обслуживания населения сохранился на прежнем уровне (не вдаваясь в детали). Суть второго этапа в том, что новый игрок - НСЗУ раздает 72 миллиарда гривен в 2020 году медицинским учреждениям по итогам их деятельности. Заранее известно, что этих денег недостаточно даже для того, чтобы выживать, как раньше. Кроме того, в очередь за бюджетным пирогом становятся частные медицинские предприятия. Попытки отменить или приостановить 2-й этап не увенчались успехом. Очередная команда молодых плохо обученных камикадзе при поддержке невменяемых депутатов рвутся в бой. С маленькой разницей - камикадзе рисковали собственной жизнью, реформаторы поставили на кон медицину Украины. И есть на что списать провал. Пандемия, как-никак", — написал в Facebook известный инфекционист Андрей Волянский.
То есть, если реформу все же не отменят, то уже к лету начнут сбываться те "страшилки", о которых предупреждали медики — массовое закрытие больниц, увольнение "лишних" врачей и т.д.
Что будет, если реформу удастся притормозить? Без пересмотра финансирования — практически то же самое. В любом случае НСЗУ будет финансировать уже отреформированную первичку (а это до 20 млрд гривен в год). На вторичку остается немногим больше 50 млрд, чего явно недостаточно. В этом случае больницы могут рассчитывать либо на местные власти (но возможности местных бюджетов тоже не безграничны), либо на кошельки пациентов. То есть, за лечение людям придется платить даже больше, чем сейчас.
Ситуацию может спасти выделение дополнительного финансирования и увеличение общего медицинского бюджета (если не до 200 млрд, то хотя бы еще на несколько десятков миллиардов). Это позволит больницам продержаться на прежней системе финансирования (государственная субвенция плюс деньги местных властей плюс "взносы" пациентов) еще какое-то время. Как минимум, до окончания эпидемии коронавируса.
