– Мне нужен эналаприл, от давления. Дозировка 20 мг, производитель "Здоровье", – говорит пожилая женщина на кассе столичной аптеки "Фармация", сжимая в руках рецепт. Из-за низкого роста и щуплой фигуры она может показаться кроткой, но надменный взгляд и решительные реплики выдают в ней женщину нордического нрава.
Кассир, тучная женщина с выкрашенными в красный цвет волосами, поправляет на носу очки с оправой в тон прическе и пробивает остаток лекарств по базе аптеки. Здесь тихо, как в библиотеке, хоть и многолюдно – большинство пенсионеров. Я, застряв в очереди в соседнюю кассу, наблюдаю за диалогом продавщицы с "нордической" дамой.
Эта аптека – одна из 44 в Киеве, где действует правительственная программа "Доступные лекарства", которая вступила в силу в Украине с 1 апреля этого года. Пациенты с астмой, гипертонией и диабетом II типа теперь могут получать препараты в аптеках бесплатно – но только при наличии специального рецепта от врача. Стоимость этих лекарств аптекам полностью или частично компенсирует государство – это так называемый механизм реимбурсации лекарственных средств. Участие в программе принимают государственные аптеки. В частности, в столице это коммунальное предприятие "Фармация". Коммерческие аптеки могут участвовать в программе по желанию.
Но как оказалось, на практике "Доступные лекарства" оказываются не такими уж доступными.
– К сожалению, эналаприла в такой дозировке от "Здоровья" у нас нет, – проанализировав запасы, выносит вердикт аптекарь. – Есть только по 10 мг.
– Тогда дайте мне две упаковки по 10 мг. Это же получится то же самое.
– Не могу, – продавец сверяется с рецептом. – Врач вам выписал на дозировку эналаприла 20 мг. По рецепту – то есть, бесплатно, я вам могу дать только то, что здесь написано.
– Но какая разница – одна упаковка по 20 мг или две по 10 мг? Это же бред, – возмущается женщина.
– Мне система не позволит вам пробить такое лекарство, – оправдывается аптекарь. – Можете взять два эналаприла по 10 мг, но уже за свои деньги.
Проведя несколько минут в громких пререканиях с провизором, женщина уже смиряется с ситуацией и тянется за кошельком. Но когда продавец проверяет запасы лекарств, оказывается, что и дозировки в по 10 мг уже нет в наличии. Остается либо брать эналаприл по 5 мг от "Здоровья", либо покупать аналогичный препарат от "Дарницы".
– Берите "Дарницу", – уговаривает продавщица.
– Нет. "Дарница" меня не устраивает. Мне подходит только "Здоровье", – отрезает женщина. Теперь она прячет кошелек и тянется в сумочку уже за носовым платком – вытереть выступившую на лбу от нервов испарину. И просит у сотрудницы список всех препаратов из программы "Доступные лекарства", которыми аптеки должны бесплатно снабжать пациентов. Начинает перечислять одно за другим несколько наименований препаратов – ни одного из них не оказывается в наличии. Точнее, не оказывается самого дешевого из них – а за более дорогие аналоги от других производителей пациенту придется доплачивать.
– По всей "Фармации" такая проблема. Попробуйте подойти в другую аптеку, – советует продавщица вслед уходящей в гневе женщине. А та напоследок злобно иронизирует:
– Да, сделало наше государство людям "доступные" лекарства! Я так и знала, что это все обман!
На этом трудности не заканчиваются. Стоящий передо мной пожилой мужчина, который также пришел получить по рецепту лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний, подвергся настоящему допросу, получая свой бесплатный препарат.
– Ваше имя? Адрес? Номер телефона? – забрасывает покупателя вопросами провизор. Мужчина удивлен: что, даже мобильный нужен?
– Да, – разводит руками продавщица. – Причем указывайте актуальный номер. Могут звонить, проверять, действительно ли мы именно вам выдали лекарство, и то ли выдали.
К тому же, на самом деле не все лекарства из правительственного списка пациенты могут получить бесплатно: за некоторые препараты придется доплатить. В списке Минздрава указаны все эти суммы (они фиксированные на каждый отдельный препарат). Всего в перечне "доступных лекарств" – 157 препаратов.
Бесплатные лекарства или с доплатой – зависит от производителя. В списке лекарств от Минздрава есть препараты от разных торговых марок, в которых одно и то же действующее вещество. В аптеке пациент сам может выбрать торговую марку. Если он выберет препарат с наименьшей стоимостью, то получит его бесплатно, за более дорогие лекарства ему придется заплатить разницу между ценой товара с наименьшей стоимостью и выбранного им.
Вот и передо мной в очереди пожилой женщине, чьего препарата от высокого давления также в аптеке не нашлось, пришлось доплатить за более дорогой препарат разницу в 54 гривны.
Подобный случай описала журналист Татьяна Бодня. "Одной пенсионерке указали в рецепте название препарата, который стоит 8 гривен. В аптеке его не оказалось. Было от другого производителя, дороже. Пришлось доплатить разницу – чуть больше трех гривен", – сообщает она.
Где лекарства?
Вице-премьер-министр Украины Павел Розенко признает, что вопрос наполнения аптек необходимым ассортиментом лекарств сегодня стоит очень остро. И ответственность за это возлагает на местные органы власти и дистрибьюторов. "Я обращаюсь к местным государственным администрациям как можно скорее провести соответствующие переговоры с дистрибьюторами, чтобы обеспечить все аптеки полным перечнем лекарств, на которые распространяется эта программа", – сказал Розенко.
Директор сети аптек "Top-Pharm" Сергей Горницкий также утверждает, что в недостатке лекарств виноваты производители и дистрибьюторы. "Не знаю точно, на каком этапе идет этот сбой. Возможно, производители решили, что им не выгодно производить конкретные медикаменты в какой-то дозировке и выпускать их по заниженным ценам. Возможно, дистрибьюторы решили, что им не выгодно эти лекарства поставлять. Но такие проблемы с недостачей лекарств не только в "Фармации", поэтому виновата не аптека", – сообщает Горницкий.
Причиной сбоя в действии правительственной программы "Доступные лекарства" может быть и то, что фармацевты просто не успели к ней подготовиться. Так, аптечная профессиональная ассоциация Украины (АПАУ) 30 марта направила открытое письмо на имя премьер-министра Владимира Гройсмана и и.о министра здравоохранения Ульяны Супрун с просьбой перенести проект на 1 июля этого года, так как не успевают внести все необходимые технические изменения.
"Аптеки снова оказались в ситуации, когда принятия регуляторного акта заставляет приостановить реализацию определенной категории лекарств. Ведь вводятся новые требования к ценовому регулированию препаратов, вошедших в Национальный перечень, и аптеки смогут реализовывать их только после внесения всех торговых названий в свои информационные базы и технической переоценки", – говорится в письме.
Причем это уже вторая попытка сдвинуть сроки реимбурсации. Изначально бесплатные лекарства должны были появиться в аптеках с 1 февраля, но по просьбе фармацевтов начало программы перенесли на 1 апреля.
"Понятное дело, что каких-то препаратов в той или иной аптеке может не быть. Ясное дело, иногда придется постоять в очереди, или поехать в другую аптеку. Такая сложная и комплексная программа не может спустя лишь три недели после запуска работать идеально", – отмечает исполнительный директор благотворительного фонда "Пациенты Украины" Ольга Стефанишина.
Но это все технические сложности. "Программа только запустилась, к ней подключились еще далеко не все аптеки. Я думаю, пока рано делать выводы об эффективности программы "Доступные лекарства" – об этом можно будет судить только месяца через три. Главный позитив – что государство выделило деньги на бесплатные лекарства для пациентов, а наладить поставки лекарств так, чтобы эта система работала удобно для пациентов – это уже дело Министерства здравоохранения и местных органов власти", – добавляет она.
Аптеки выжидают
В данный момент к программе "Доступные лекарства" присоединилось лишь 2800 аптек по всей Украине. Участие в ней добровольно.
Но проблема в том, что многие аптеки вообще не хотят участвовать в проекте, опасаясь, что государство попросту не заплатит им обещанную компенсацию за препараты. Как случилось с прошлой пилотной программой реимбурсации, которую безуспешно пытались ввести в Украине несколько лет назад. Проект свернули, и с тех пор со многими аптеками до сих пор не рассчитались.
Так, например, Сергей Горницкий в разговоре со "Страной" признается, что исходя из предыдущего опыта с реимбурсацией, сегодня не торопится присоединяться к программе "Доступных лекарств".
"Мы пока присматриваемся, изучаем этот вопрос. Не совсем понятно, как это будет работать технически – кто будет распределять, в каких аптеках и сколько должно быть этих препаратов, на основании каких документов. К тому же, для меня как для руководителя интересно посмотреть, какое количество пациентов вообще придет с рецептами в аптеки за лекарствами. Стоит ли вообще сейчас начинать это все, присоединяться к программе? Ведь чтобы это запустить, нужно настраивать программу, а это тоже деньги – IТ-отделу заплатить, чтобы они переписали программу, настроили отчетность. А если мы сегодня присоединимся к реимбурсации, а завтра эта программа закроется? Как было и с предыдущим пилотным проектом. Или если мы вложим в это инвестиции, а пациенты просто не пойдут за рецептами к врачам?".
К тому же, аптеки не хотят оказаться крайними, если и дальше пациентам не будет хватать лекарств. "Вот даже сейчас, если каких-то медикаментов нет в наличии, у пациентов и журналистов первый вопрос – к аптеке. Не к производителю и дистрибьютору, а к аптеке, хотя виновата не она. Просто те всегда в тени, а мы на виду", – отмечает Горницкий.
"Да, пока что аптеки выжидают. Но со временем, когда аптеки будут видеть, что программа работает, что государство действительно компенсирует стоимость лекарств, они будут присоединяться к программе, – настаивает Ольга Стефанишина. – Правительство обещает, что каждые две недели областные администрации будут возмещать аптекам стоимость лекарств. Когда эта система начнет работать, то все те проблемы с наличием лекарств, о которых вы говорите, автоматически уйдут. Потому что любая аптека – это бизнес. Сработает принцип коммерции. Они увидят: пациенты идут за лекарствами, государство за лекарства платит, а значит – им выгодно их продавать и зарабатывать на этом деньги. Поэтому я думаю, что это просто вопрос времени, когда система реимбурсации наладится".
"Слишком большие жертвы для того, чтобы сделать все идеально"
Правительство выделило на "Доступные лекарства" в 2017 году полмиллиарда гривен. Глава парламентского комитета по вопросам здравоохранения Олег Мусий утверждает, что выделенных правительством средств недостаточно. По его подсчетам, на эти деньги обеспечить бесплатными препаратами можно только пятую часть украинских пациентов. Так может быть, проблема с недостатком лекарств – в недофинансировании?
"Я не знаю, как Мусий это рассчитал, потому что в Украине нет реестров больных заболеваниями, препараты от которых включены в программу "Доступные лекарства", – отмечает Ольга Стефанишина.
По ее словам, никто вообще не знает, какая в Украине реальная потребность в лекарствах. Поэтому и понять, сколько денег нужно на медикаменты, пока невозможно, утверждает она.
"Почему пошли таким путем и ввели реимбурсацию до создания реестров: у нас каждый день умирает более 1500 людей, и ждать создания реестров – это были бы очень большие жертвы для того, чтобы сделать все идеально", – говорит Стефанишина.
По словам эксперта, реестр пациентов будет создаваться в процессе работы программы реимбурсации. В МОЗ обещают, что до конца года реестры уже будут созданы. Параллельно всем нуждающимся будут выдавать лекарства, и их уже сразу будут вносить в базу.
"Кроме того, насколько я знаю, сейчас правительство выделило 500 млн грн, но осенью оно собирается еще пересмотреть это решение – проанализируют, по каким направлениям денег достаточно, по каким нет, и возможно, будет принято решение о дофинансировании. В Кабмине обещают, что будут гибкими в этом вопросе. Пока что сейчас только пробный шаг – посмотреть, как на практике будет работать реимбурсация, чтобы учесть все недостатки. А уже со следующего года можно будет точно сказать, сколько денег нужно на реимбурсацию лекарств на год", – говорит Стефанишина.
"Бабушки говорят – мы не пойдем к врачу, лучше купим лекарство за деньги"
Согласно опросу общественной организации "Пациенты Украины", 97% пациентов платят за препараты, лечась амбулаторно (дома, на приемах у врачей). Почти половина из них занимают деньги или продают имущество, чтобы оплатить лечение, а каждый второй украинец отказывается от лечения из-за нехватки средств. Подробно "Страна" ранее уже писала об этой проблеме в материале: "Лекарства в Украине продаются с наценкой в 300% по сравнению с соседними странами".
Реимбурсация лекарств, по задумке правительства, должна изменить ситуацию к лучшему.
"При условии активной работы в регионах эта программа станет эффективным инструментом по решению проблемы, которая одинаково остро стоит во всех областях Украины - это высокая смертность граждан и недоступность лекарств из-за финансового положения", - заявила и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун.
В программе "Доступные лекарства" приоритетность предоставили лечению именно сердечно-сосудистых заболеваний, диабета II типа и бронхиальной астмы, поскольку именно они больше всего влияют на показатели смертности населения и эффективно лечатся на амбулаторном уровне. Так, смертность от сердечно-сосудистых болезней составляет 65% от общей смертности населения в Украине.
Супрун настаивает: программа "Доступные лекарства" начинается не с аптек, а с визита к врачу. "Поэтому мы также обращаемся к врачам, чтобы они как можно лучше знали, как работает программа, имели в наличии реестр лекарств-участников, перечень аптек-участниц программы в своем регионе, были готовы выписывать правильные рецепты и поощряли граждан обращаться к ним и привлекать других пациентов", – заявляет и.о. министра.
С другой стороны, по мнению Сергея Горницкого, именно необходимость получения рецепта от врача станет главной помехой для того, чтобы программа "Доступных лекарств" стала эффективной. Все потому, что в Украине нет культуры посещения врачей.
"Главная загвоздка в том, что пациент должен прийти в аптеку с рецептом, который к тому же должен быть еще правильно выписан и на специальном бланке. А пациенты в Украине в принципе не хотят ходить к врачам. Они привыкли к тому, что они просто могут при недомогании прийти в аптеку, и провизор им тут же быстро и бесплатно посоветует, как и чем нужно лечиться", – говорит Горницкий. – Даже мои бабушки, которые являются целевой аудиторией этой программы, говорят – мы не пойдем к врачу, лучше купим лекарство в обычной аптеке за деньги".
На сегодняшний день, по его словам, в аптеках наплыва пациентов нет. С рецептами к фармацевтам приходят единицы.
Помогут ли "Доступные лекарства" стимулировать украинцев идти на приемы к врачам и получать квалифицированную медицинскую помощь, а не заниматься самолечением?
"Такими серьезными заболеваниями, как сердечно-сосудистые, астма и диабет, действительно должны заниматься врачи. Не аптеки, не фармацевты, не провизоры. И в принципе, сама стратегия программы "Доступные лекарства" в этом плане очень правильная – ведь для того, чтобы получить нужный медикамент, пациент уже обязан пойти на прием к доктору и получить рецепт. Но за громкими словами должна стоять еще структурированная работа, четкие стандарты", – говорит Сергей Горницкий.
По его мнению, только если у МОЗ получится грамотно наладить работу реимбурсации, и она не свернется, как предыдущий пилотный проект несколько лет назад, то это действительно поможет мотивировать украинцев больше обращаться к врачам. "Но это вопрос не одного месяца и возможно не одного года. И для этого должен быть большой запас прочности, в том числе, финансовой, в бюджете страны", – говорит Горницкий.
